A - Vloga za podelitev izredne štipendije perspektivnim posameznikom Mestne občine Novo mesto za šolsko leto oziroma študijsko leto 2016/2017

datum: 07. 09. 2016

Dolenjski uradni list 38 - 2016

A - VLOGA ZA PODELITEV IZREDNE ŠTIPENDIJE PERSPEKTIVNIM POSAMEZNIKOM MESTNE OBČINE NOVO MESTO ZA ŠOLSKO OZIROMA ŠTUDIJSKO LETO 2016/2017

 

I. PODATKI O KANDIDATU-KI ZA IZREDNO ŠTIPENDIJO

 

Priimek in ime  ………………………………………………………………………………….………

 

Enotna matična številka:  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _         Davčna številka:  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

(ustrezno obkroži)

    Spol:            1  moški                    2  ženski                                              

 

    Status:         1  dijak-inja               2  študent-ka

 

Datum rojstva  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Naslov stalnega prebivališča (občina, kraj, ulica in hišna št.)  ……………………………………

 

..……………………………………………………………………………………..………………...…

 

Naslov začasnega prebivališča (občina, kraj, ulica in hišna št.)  ………………………………....

 

..……………………………………………………………………………………..………………...…

 

 

Kontaktna tel. št.:……………………, Elektronski naslov ……………..……………………………

 

 

Transakcijski račun kandidata-ke: številka ………………………………………………….…,

 

odprt pri banki ………………………………………...

 

 

II. ZAKONITI ZASTOPNIK MLADOLETNE/GA KANDIDATA/KE

 

Priimek in ime ………………………………………………………………………...……...…………

 

Enotna matična številka:   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _     Davčna številka:     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Naslov stalnega prebivališča (občina, kraj, ulica in hišna št.)……………………………………...

 

………………………………..…………………………………………………………………………..

 

Kontaktna tel. št.: ……………………, Elektronski naslov ………………………………………….

 

Sorodstveno razmerje ………………………………

 

III. PODATKI O ŠOLANJU KANDIDATA-KE

 

Izpolni komisija

Naziv in kraj šole .………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………….

 

Letnik šolanja (ustrezno obkroži):

 

 

1. letnik         2. letnik      3. letnik         4. letnik         5. letnik         6. letnik

 

Stopnja študija – za študente (ustrezno obkroži):

 

1. stopnja         2. stopnja       3. stopnja

 

 

(izpolnijo dijaki/-nje)

Povprečna zaključna ocena v preteklem šolskem letu                       ….………

 

(izpolnijo študentje/-ke)

Povprečna ocena izpitov, opravljenih v preteklem študijskem letu     ....………

 

 

IV.  PRILOGE

Opombe:

  • pri tekmovanjih, nastopih in drugih dogodkih vedno navedite za vse dogodke natančen datum in kraj dogodka (npr. če ste imeli 10 tekem je treba navesti natančne podatke za vseh 10 tekem),
  • obvezno priložite prevod, če dokument ni v slovenskem jeziku. Prevod je lahko tudi neuraden.

 

Obkrožite priložene priloge in v stolpcu označite z DA ali NE

(DA/NE)

Izpolni komisija

  1. Dokazilo o prvem vpisu v tekoči letnik izobraževanja (potrdilo o vpisu)

 

 

  1. Dokazilo o šolskem uspehu zadnjega zaključenega šolskega leta (spričevalo) - dijaki

 

 

  1. Dokazilo o študijskem uspehu zadnjega zaključenega šolskega leta - študenti

 

 

  1. Fotokopija davčne številke

 

 

  1. Fotokopija bančne kartice, kjer imate odprt transakcijski račun

 

 

  1. Izpolnjena in podpisana izjava kandidata

 

 

       Dokazila o izjemnih dosežkih (navedite natančen naslov  

       dokumenta in datum izdaje dokumenta)

 

       Število priloženih dokazil o izjemnih dosežkih  ……...…

Prevod dokazila(DA/NE)

 

1.

 

 

2.

 

 

3.

 

 

4.

 

 

5.

 

 

6.

 

 

7.

 

 

8.

 

 

9.

 

 

10.

 

 

 

nazaj